Alcalá del Río, 3.000 años de historia...: Recuerdos de la visita a Mérida

Solicitud de ingreso Instituto de Estudios Ilipenses

ASOCIACIÓN INSTITUTO DE ESTUDIOS ILIPENSES DE ALCALÁ DEL RÍO

SOLICITUD DE INGRESO

Apellidos:
Nombre:
DNI:
Fecha de Nacimiento:
Dirección:
Profesión:
Código postal:
Población:
Teléfono:
Correo electrónico:

En cumplimiento del Art. 31 de sus Estatutos, solicito el ingreso en la Asociación Instituto de Estudios Ilipenses de Alcalá del Río, y autorizo a la misma a realizar los cobros de las cuotas que me correspondan como socio/a a través de la cuenta bancaria abajo indicada, de la que soy titular.

DATOS BANCARIOS

Banco o Caja de Ahorros:

Dirección, Localidad:

Número de cuenta: __ __ __ __ / __ __ __ __ / __ __ / __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

En ________-_____, a ___, de ____________, de _____.

Firmado:

Alcalá del Río, 3.000 años de historia...

lunes 21 de junio de 2010

Recuerdos de la visita a Mérida

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